Makad Fistüllerinde Tedavi

Anüs sindirim sisteminin son parçasıdır. Bazen anüs dışında cilt ile bağırsak arasında ikinci bir yol oluşur. Bu yolun 2 ağzı vardır. Bir tanesi anüs cildinde diğeri ise anal kanalın içindedir. İşte bu cilt ile bağırsak arasında normalde olmaması gereken bir kanalın oluşmasına fistül denir. Vakaların çoğunda bu fistüle yol açan neden bu bölgede oluşan apselerdir. Anal apseler bu bölgedeki salgı bezlerinde başlar. Daha sonra salgı bezinin ağzı tıkanır ve apse olduğu yerde birikmeye başlar. Bu sırada erken cerrahi drenaj yapılmazsa apse en zayıf yere doğru ilerlemeye başlar. Bunun sonucu anal kanala ve cilde açılır. Apse drene olur ama geride bir fistül yolu bırakır.

Fistüller anüs çevresindeki sfinkter dediğimiz kaslarla olan ilişkisine göre 4 sınıfta mütalaa edilir. Fistüllerin %70 kadarı bu kaslar arasında uzanır. Dış delik anüs derisindedir. İç kısım iki kasın arasındaki boşluktadır. Bu boşluk %25 vakada alçaktan seyreder. Bunlara tıpta inter-sfinkterik ve trans-sfinkterik fistüller denir. Ayrıca sfinkterler dışında seyreden nadir görülen fistüllerde vardır.

Makad Fistüllerinde Teşhis

Teşhis genellikle fizik muayene ile konur. Öncelikle komplike vakalarda kolonoskopi ile crohn hastalığı gibi iltihabi bir barsak hastalığı olup olmadığına bakılır. Hastanın öyküsünde daha önce bir apse atağı geçirip geçirmediği araştırılır. Dış delikten süt veya kontrasit bir madde verilerek MR çekilir. Fistülün sfinkter kaslarıyla olan ilişkisi araştırılır. Bu amaçlaendorektalultrason (ERUS) ile fistül traktıda araştırılabilir. Bu yolla anüs çevresindeki ve pelvis tabanındaki kasların fistülle ilişkisi,rezidübir apse olup olmadığı ve yapılacak tedavinin nasıl planlanacağı araştırılır.

Yıllar önce tanımlanan goodsall kuralında makad fistüllerinde dış ağız arka taraftaysa arkaya doğru uzanır ve at nalı şeklinde komplike fistülleri oluştururlar. Dış ağız anüsden ne kadar uzaktaysa fistülün komplike olma olasılığı o derece artar.

Sindirim sisteminin son bölümünüoluşturan anüsün çevresinde 2 adet kas tabakası vardır. Dış kas tabakası veya tıbbi olarak eksternal anal sfinkter dışkıyı ve gazı tutma işlevini sağlayan çizgili veya istemli kas liflerinden oluşur. İç kas tabakası veya internalsfinkter düz kas veya istemsiz kas liflerinden oluşur. İnternalsfinkter kontrol edilemez. Her iki kas da gaz ve gaita tutmada koordine şekilde çalışır. Her yerde olduğu gibi makadda da buradaki kayganlığı sağlayan, dışkılamayı kolaylaştıran bezler vardır. Bu bezlerin iltihaplanması ve daha sonrada apseleşmesi fistül oluşumuna yol açan en büyük etmendir.

Bu bezlerin iltihaplanmasıyla bezin salgı yaptığı kanal tıkanır ve bezin salgısı bir kese içinde birikmeye başlar. Hastada makadda ağrılar başlar. Apseleşmeye doğru gidince ağrı dayanılmaz bir hal alır. Bu arada hastada üşüme, titreme ve ateş yakınmaları da vardır. Bu dönemde cerrahi drenaj yapılmazsa apse en kolay yerden kendiliğinden drene olur. Bu drenaj yolunda da fistül gelişir. Apse oluşumuna ayrıca kalın barsak iltihapları, aşırı ishal gibi durumlarda yol açabilir. Apse cerrahi olarak boşaltılırsa ağrı ve basınç kaybolur. Fistül gelişen vakalarda kanlı veya sarı cerahatlibir akıntı başlar. Ateş, halsizlik ve ağrı kaybolur.

Her makad apsesin de fistül oluşmaz. Makad da akıntı 2-3 aydan beri devam ediyorsa fistülleşmiştir.

TEDAVİ:

Tedavi de ana ilke ciltte ki dış ağız ile, bağırsaktaki iç ağız arasındaki tüneli ortadan kaldırmaktır. Fistülün yeri ve yüksekliği yapılacak işlemin çeşitliliğine yol açar. Hemen anüs çevresinde olan (anüse en fazla 3cm dış ağzı olan) perianal fistüllerde her iki ağız bir stile yardımı ile bulunur. Koterlefistülotomi yapılır. Küretaj ve hemostaz sonrası yol açık bırakılır. İkincil olarak iyileşmesi beklenir. Bunlarda başarı yüksektir.

Fistülün dışkıyı kontrol eden kasların üzerine çıktığı vakalarda bu kasların kesilmesi gaz-gaita tutamamaya yol açacağından değişik alternatifler denenir.

  1. Seton uygulaması: Fistülün iç ve dış ağızlarının bir naylon, lastik veya misina ile birleştirilmesine dayanır. Bu işlem ile tünel devamlı açık kalarak dışarıya sürekli boşalır ve böylelikle dışkıyı tutmaya yarayan dış kas lifleri yaralanmaz.
  2. Laser tekniği: Komplike makad fistüllerinde uygulanır. Fistül iç ve dış deliği bulunduktan sonra fistül yolu kürete edilir. İnce bir lazer çubuğu ile fistül tüneli yakılarak kapatılır. Burada dikkat edilmesi gereken iç deliğin ayrıca kapatılmasıdır. Sonuçları iyi olan güncel bir tekniktir.
  3. VAAFT tekniği: Buda komplike fistüllerde kullanılır. Bunda özel fistüloskop denen bir cihaz kullanılır. Önce fistül yolu genişletilir. Sonra skopi yardımıyla yol hem kürete edilir hemdekoterle yakılır. Bunda da iç delik ayrıca kapatılır. Fistül yoluna siyanoakrilat yapıştırıcı zerk edilir ve fistül yolu yapıştırılır.

Bu yöntemlerin hepsinde de vakasına göre muayene sırasında karar verilir. Bunlar kliniğimizde uygulanmaktadır.

Sormak İstediğiniz Sorunuz Varmıydı ?